Permenkes 269 Tahun 2008 Apa kegunaan rekam medis?

• 
• Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis

Rekam Medis menurut Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008, “Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan kepada pasien”.

Pengertian lain dikemukakan oleh Dirjen Yanmed (2006 : 11) Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan darurat.

Sedangkan menurut Edna K Huffman (1999) Rekam Medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit, dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang ditulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut. Demikian pula pengertian lain yang dikatakan oleh Huffman (Etika Profesi PeRekam Medis & Informasi Kesehatan, 2009 : 6)

1. Tujuan Rekam Medis

Tujuan dibuatnya Rekam Medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan diRumah Sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan Rekam Medis baik dan benar tertib adminstrasi diRumah Sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan upaya pelayanan kesehatan diRumah Sakit (Etika Profesi PeRekam Medis & Informasi Kesehatan, 2009 :6).

Pembuatan Rekam Medis diRumah Sakit bertujuan untuk mendapatkan catatan atau dokumen yang akurat dan kuat dari pasien, mengenai kehidupan dan riwayat kesehatan, riwayat penyakit dimasa lalu dan sekarang, juga pengobatan yang telah diberikan sebagai upaya meningkatkan pelayanan kesehatan.

Rekam Medis dibuat untuk tertib administrasi di Rumah Sakit yang merupakan salah satu faktor penentu dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan.

1. Kegunaan Rekam Medis

Kegunaan Rekam Medis menurut Dirjen Yanmed (2006 : 13) dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain:

• Aspek Administrasi

Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam  mencapai tujuan pelayanan kesehatan.

• Aspek Medis

Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.

• Aspek Hukum

Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka penegakan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk penegakan keadilan.

• Aspek Keuangan

Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.

• Aspek Penelitian

Suatu berkas Rekam Medis Rekam Medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.

• Aspek Pendidikan

Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medis yang diberikan kepada pasien dan digunakan sebagai bahan/referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.

• Aspek Dokumensi

Suatu berkas Rekam Medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan Rumah Sakit.

1. Nilai Guna Rekam Medis

Menurut Ery Rustiyanto (Etika Perekam Medis & Informasi Kesehatan, 2009 : 7) nilai guna dari Rekam Medis yaitu sebagai berikut:

• Bagi Pasien
  1. Menyediakan bukti asuhan keperawatan/tindakan medis yang diterima oleh pasien.
  2. Menyediakan data bagi pasien jika pasien datang untuk yang kedua kali dan seterusnya.
  3. Menyediakan data yang dapat melindungi kepentingan hukum pasien dalam kasus-kasus kompensasi pekerja kecelakaan pribadi atau mal praktek.
• Bagi Fasilitas layanan kesehatan

1. Memiliki data yang dipakai untuk pekerja professional kesehatan.
2. Sebagai bukti atas biaya pembayaran pelayanan medis pasien.
3. Mengevaluasi penggunaan sumber daya.

• Bagi Pemberi Pelayanan

1. Menyediakan informasi untuk membantu seluruh tenaga professional dalam merawat pasien.
2. Membantu dokter dalam menyediakan data perawatan yang bersifat berkesinambungan pada berbagai tingkatan pelayanan kesehatan.
3. Menyediakan data-data untuk penelitian dan pendidikan.

1. Dasar Hukum Penyelenggaraan Rekam Medis

• UU No.36 tahun 2009 tentang Kesehatan
• UU No.44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
• PP No.10 tahun 1960 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
• UU No.29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
• PP No.32 tahun 1996 tentang Tenaga kesehatan
• Peraturan Menteri Kesehatan RI No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
• Peraturan Pemerintah No.34/Birhub/1992 tentang perencanaan dan pemeliharaan Rumah Sakit dimana antara lain disebutkan bahwa guna menunjang terselenggaranya rencana induk yang baik, maka setiap Rumah Sakit diwajibkan :
• Mempunyai dan merawat statistic yang up to date (Baru)
• Membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah ditetapkan.
• Peraturan Menteri Kesehatan No.134/1978 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum dimana antara lain disebutkan bahwa salah satu sub bagian adalah pencatatan medis.
• Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi RI No.30 Tahun 2013 tentang Jabatan Fungsional PeRekam Medis dan Angka Kreditnya.
• Peraturan Menteri Kesehatan RI No.129/Menkes/SK?II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
• Surat edaran Direktur Jenderal Pelayanan Medik No.HK.00.06.1.5.01160 tanggal 21 Maret 1995 tentang petunjuk teknis pengadaan formulir Rekam Medis dasar dan pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit

1. Isi Rekam Medis Rawat Inap

Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, bahwa isi Rekam Medis pasien Rawat inap diantaranya :

• Identitas pasien
• Tanggal dan waktu
• Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit
• Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik
• Diagnosis
• Rencana penatalaksanaan
• Pengobatan atau tindakan
• Persetujuan tindakan bila diperlukan
• Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
• Ringkasan pulang ( Discharge summary )
• Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan
• Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu
• Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.

Pada prinsipnya setiap Rumah Sakit harus menyiapkan catatan medis yang dikategorikan Rekam Medis dasar, sedangkan lembaran lain yang menyangkut spesialistik dapat dikembangkan sesuai ketentuan Rumah Sakit. Lembaran Rekam Medis dasar terdiri dari :

• Lembaran Umum

Lembaran Rekam Medis Rawat inap umum, diantaranya:

1. Ringkasan masuk dan keluar
2. Anamnesa dan pemeriksaan fisik
3. Lembaran grafik
4. Perjalanan penyakit/perkembangan perintah dokter dan pengobatan
5. Catatan perawat bidan
6. Hasil pemeriksaan laboratorium atau rontgen
7. Resume keluar
   • Lembaran Rekam Medis Rawat Inap Khusus
8. Lembar kontrol istimewah
9. Laporan operasi
10. Laporan anastesi
11. Riwayat kehamilan
12. Catatan atau laporan persalinan
13. Identifikasi bayi

1. Pertanggung Jawaban Terhadap Rekam Medis

Menurut Ery Rustiyanto (2009 : 29) mengenai pertanggung jawaban terhadap Rekam Medis yaitu Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam Rekam Medis terhadap kemungkinan hilangnya  keterangan ataupun memasukan data yang ada didalam Rekam Medis atau dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi izin. Adapun tanggung jawab itu dibebankan kepada :

• Tanggung jawab dokter yang merawat

Tanggung jawab utama akan kelengkapan Rekam Medis terletak pada dokter yang merawat. Dokter mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi Rekam Medis.

• Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

Petugas Rekam Medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari kembali Rekam Medis. Analisa dari kelengkapan isi Rekam Medis dimaksudkan untuk mencari hal-hal yang kurang dan masih diragukan. Dalam rangka membantu dokter dalam penganalisaan kembali dari Rekam Medis, petugas Rekam Medis harus melakukan analisa kualititatif dan analisa kuantitatif.

• Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan Rumah Sakit bertanggung menyediakan fasilitas unit Rekam Medis yang meliputi ruang, peralatan, dan tenaga yang memadai. Dengan demikian petugas Rekam Medis dapat bekerja secara efektif.

• Tanggung Jawab Mahasiswa Praktek

Dalam kegiatan Praktek Kerja Lapangan diwajibkan mahasiswa kesehatan untuk selalu bertanggung jawab dan menjaga kerahasian aka nisi dokumen Rekam Medis milik pasien di Rumah Sakit tersebut.

Apa tujuan dan kegunaan rekam medis?

Permenkes 269 tahun 2008 Tentang apa?

Berdasarkan ketentuan umum Rekam medis dalam Permenkes 269 tahun 2008 apa saja isi rekam medis?

Pada Permenkes RI Nomor 269 tahun 2008 siapakah yang bertanggung jawab untuk menjaga kerahasiaan isi Rekam medis?