Formularium obat dan perbekalan kesehatan pada pelayanan kesehatan haji ditetapkan oleh

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR HK.02.02/MENKES/651/2016

TENTANG

FORMULARIUM OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN PADA PELAYANAN

KESEHATAN HAJI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

jemaah haji perlu menjamin ketersediaan obat dan

perbekalan kesehatan dalam jenis dan jumlah yang

cukup;

b. bahwa Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan

pada Pelayanan Kesehatan Haji yang ditetapkan dalam

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.02.02/Menkes/492/2014 perlu disesuaikan dengan

perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi serta

kajian pola penyakit yang terjadi pada Jemaah haji

Indonesia;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan

Keputusan Menteri Kesehatan tentang Formularium Obat

dan Perbekalan Kesehatan pada Pelayanan Kesehatan

Haji;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2008 tentang

Penyelenggaraan Ibadah Haji (Lembaran Negara Republik

Indonesia Tahun 2008 Nomor 60, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4845);

- 2 -

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 5063);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang

Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1998

Nomor 138, Tambahan Lembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 3781);

4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat

Nasional;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 64 Tahun 2015

tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian

Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015

Nomor 1508);

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.02.02/Menkes/320/2015 tentang Daftar Obat

Esensial Nasional;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.02.02/Menkes/523/2015 tentang Formularium

Nasional sebagaimana telah beberapa kali diubah dengan

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.02.02/Menkes/636/2016 tentang Perubahan Kedua

atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor

HK.02.02/Menkes/523/2015 tentang Formularium

Nasional;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG

FORMULARIUM OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN PADA

PELAYANAN KESEHATAN HAJI.

- 3 -

KESATU : Formularium Obat dan dan Perbekalan Kesehatan pada

Pelayanan Kesehatan Haji sebagaimana tercantum dalam

Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari

Keputusan Menteri ini.

KEDUA : Formularium Obat dan dan Perbekalan Kesehatan pada

Pelayanan Kesehatan Haji sebagaimana dimaksud dalam

Diktum Kesatu merupakan daftar obat dan perbekalan

kesehatan yang terpilih dan dibutuhkan serta harus tersedia

dalam rangka pelaksanaan pelayanan kesehatan haji.

KETIGA : Formularium Obat dan dan Perbekalan Kesehatan pada

Pelayanan Kesehatan Haji digunakan sebagai acuan dalam

pelaksanaan pelayanan kesehatan haji.

KEEMPAT : Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan

Keputusan Menteri ini dilakukan oleh unit kerja di lingkungan

Kementerian Kesehatan yang menyelenggarakan urusan di

bidang kefarmasian dan alat kesehatan, dan kesehatan haji.

KELIMA : Pada saat Keputusan Menteri ini mulai berlaku, Keputusan

Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/492/2014

tentang Formularium Obat dan Perbekalan Kesehatan pada

Pelayanan Kesehatan Haji, dicabut dan dinyatakan tidak

berlaku.

KEENAM : Keputusan Menteri ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta

pada tanggal 23 Desember 2016

MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA,

ttd

NILA FARID MOELOEK

- 4 -

LAMPIRAN

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

NOMOR HK.02.02/MENKES/651/2016

TENTANG

FORMULARIUM OBAT DAN

PERBEKALAN KESEHATAN PADA

PELAYANAN KESEHATAN HAJI

A. DAFTAR OBAT

KELAS

TERAPI

SUB KELAS TERAPI/NAMA

GENERIK/SEDIAAN

KEKUATAN DAN

RESTRIKSI PENGGUNAAN

KETERSEDIAAN

EMB/

DEB KLOTER SEKTOR

KKHI

DAKER

1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI

1.1 ANALGESIK NARKOTIK

1. fentanil

Obat emergensi, untuk

nyeri sedang hingga berat

yang tidak respon dengan

opioid.

Tidak boleh ditempelkan

pada daerah yang ada

ekskoriasi. Hanya

digunakan untuk

sementara.

1. patch 12,5 mcg/jam +

2. patch 25 mcg/jam +

3. inj 50 mcg/mL +

2. kodein

1. tab 10 mg +

- 5 -

KELAS

TERAPI

SUB KELAS TERAPI/NAMA

GENERIK/SEDIAAN

KEKUATAN DAN

RESTRIKSI PENGGUNAAN

KETERSEDIAAN

EMB/

DEB KLOTER SEKTOR

KKHI

DAKER

3.

morfin

Hanya untuk emergensi.

1. inj i.m./s.k./i.v. 10

mg/mL (HCl/sulfat)

+

4. petidin

1. inj 50 mg/mL +

Hanya untuk tindakan

anastesi dan nyeri

sedang hingga berat

pada pasien yang

dirawat di Rumah

Sakit.

Tidak digunakan

untuk nyeri kanker.

1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK

1. asam mefenamat

1. kapl 500 mg + + + +

2. ibuprofen

1. tab 400 mg + + +

3. ketoprofen

1. inj 50 mg/mL +

2. sup 100 mg +

Pemberian maksimal 3

hari.

4.

ketorolak

1. inj 10 mg/mL +

2. inj 30 mg/mL +

- 6 -

KELAS

TERAPI

SUB KELAS TERAPI/NAMA

GENERIK/SEDIAAN

KEKUATAN DAN

RESTRIKSI PENGGUNAAN

KETERSEDIAAN

EMB/

DEB KLOTER SEKTOR

KKHI

DAKER

5.

meloksikam

Untuk pasien yang memiliki

riwayat tukak lambung

atau tukak peptik.

Untuk pemberian dalam

waktu singkat.

1. tab 7,5 mg + + + +

2. tab 15 mg + + + +

3. sup 15 mg +

6. metamizol

1. inj 500 mg/mL +

7. natrium diklofenak

1. tab 50 mg + + + +

8. parasetamol

1. tab 500 mg + + + +

2. lar infus +

Hanya untuk pasien di

ICU yang memerlukan

antipiretik

berkelanjutan.

9. tramadol HCl

1. kaps 50 mg +

2. kaps 100 mg +

3. inj i.v. 50 mg/mL +

Hanya untuk nyeri

sedang sampai berat

pasca operasi yang

- 7 -

KELAS

TERAPI

SUB KELAS TERAPI/NAMA

GENERIK/SEDIAAN

KEKUATAN DAN

RESTRIKSI PENGGUNAAN

KETERSEDIAAN

EMB/

DEB KLOTER SEKTOR

KKHI

DAKER

tidak dapat

menggunakan

analgesik oral.

1.3 ANTIPIRAI

1. alopurinol

Tidak diberikan sewaktu

serangan akut.

1. tab 100 mg + +

2. tab 300 mg + +

2. kolkisin

Digunakan untuk nyeri

akut pada gout.

1. tab 0,5 mg + +

3. probenesid

1. tab 500 mg +

2. ANESTETIK

2. 1. ANESTETIK LOKAL

1. lidokain

1. inj 2% +

2. jeli 2% + +

2. kombinasi:

a. lidokain HCl 2%

b. epinefrin 1:80.000

1. inj + +

2.2. ANESTETIK UMUM dan OKSIGEN

1. propofol

Untuk tindakan operasi

- 8 -

KELAS

TERAPI

SUB KELAS TERAPI/NAMA

GENERIK/SEDIAAN

KEKUATAN DAN

RESTRIKSI PENGGUNAAN

KETERSEDIAAN

EMB/

DEB KLOTER SEKTOR

KKHI

DAKER

emergensi.

1. inj 10 mg/mL +

2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF

1. diazepam

1. inj 2 mg/5 mL +

2. midazolam

Dapat digunakan untuk pre

medikasi sebelum induksi

anestesi dan rumatan

selama anestesi umum.

1. inj 1 mg/mL (i.v.) +

3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS

1. deksametason

Untuk reaksi alergi yang

tidak bisa diatasi dengan

antihistamin.

1. inj 5 mg/mL (i.v./i.m.) +

2. difenhidramin

Untuk emergensi pada

reaksi alergi yang tidak

memungkinkan pemberian

antihistamin peroral.

1. inj 10 mg/mL +

3. loratadin

1. tab 10 mg + + + +

4. metilprednisolon

1. tab 4 mg + + +

- 9 -

KELAS

TERAPI

SUB KELAS TERAPI/NAMA

GENERIK/SEDIAAN

KEKUATAN DAN

RESTRIKSI PENGGUNAAN

KETERSEDIAAN

EMB/

DEB KLOTER SEKTOR

KKHI

DAKER

2. inj 125 mg/vial + 2 mL

pelarut

+

5. setirizin

1. tab 10 mg + + + +

4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN