Unstable angina pectoris (UAP) dan non ST-elevated myocardial infarction (NSTEMI) merupakan bagian dari acute coronary syndrome (ACS) atau sindrom koroner akut (SKA). Seperti kita ketahui bahwa SKA terbagi menjadi 3 yaitu STEMI, NSTEMI, dan UAP. Namun, dalam penatalaksanaannya, terbagi menjadi dua kelompok yaitu STEMI dan SKA tanpa ST-elevasi (UAP dan NSTEMI). Setelah sebelumnya kita membahas mengenai
tatalaksana STEMI, kali ini kita akan membahas mengenai kelompok yang kedua yaitu UAP dan NSTEMI. Show
Kembali menegaskan bahwa penatalaksanaan SKA sangat tergantung dari kecepatan pengobatan. Mengenali gejala awal sangat penting dalam mendeteksi adanya serangan jantung untuk memungkinkan penatalaksanaan sesuai waktu yang seharusnya. Berikut adalah kondisi yang harus diwaspadai mengarah ke kondisi serangan jantung ini adalah:
Epidemiologi dan Etiologi SKASeperti disebutkan di atas, SKA merupakan penyebab kematian terbanyak di seluruh dunia. Penyakit ini disebabkan berkurangnya aliran darah ke jantung karena penyempitan pembuluh darah koroner. Pembuluh darah koroner ini adalah nama pembuluh darah yang memperdarahi jantung, menyediakan pasokan makanan dan oksigen ke otot jantung yang senantiasa bekerja setiap waktu. Namun, dikarenakan faktor seperti gaya hidup, makanan, serta proses penuaan atau degenerative, pembuluh darah ini kemudian mengalami penyempitan. Faktor risiko yang menyebabkan SKA dibagi menjadi factor yang bisa dimodifikasi dan faktor yang tidak bisa dimodifikasi. Faktor yang bisa dimodifikasi adalah
Adapun faktor risiko yang tidak dapat diubah adalah:
Patofisiologi SKAPenyebab sumbatan mendadak pada pembuluh darah coroner adalah rupture atau pecahnya plak ateroskleoris. Plak aterosklerosis adalah plak atau benjolan di dalam pembuluh darah coroner sebagai akibat timbunan lemak di dalam dinding pembululuh darah. Plak tersebut dapat membesar dan pecah. Pada saat pecah, isi dari plak masuk ke lumen pembuluh darah membentuk bekuan darah yang akan menutup pembuluh darah menyebabkan serangan jantung. Perbedaan plak erosi (kanan) dengan ruptur plak (kiri)Selain ruptur, erosi pada plak juga dapat menyebabkan penyumbatan coroner secara mendadak. Berbeda dari plak, plak erosi tidak memiliki cap, sel inflamasi, atau inti lipid. Lesi ini kaya akan matriks ekstraseluler seperti proteoglikan dan glikosaminoglikan. Plak erosi lebih banyak muncul sebagai ACS NSTEMI sedangkan plak ruptur lebih banyak ditemukan sebagai penyebab STEMI. Perlu diperhatikan pula bahwa seiring waktu terjadinya thrombus, maka gumpalan yang terbentuk dapat mengalami stabilisasi. Hal ini menyebabkan perbedaan strategi pengobatan yang ditentukan oleh onset terjadinya sumbatan. Di bawah ini adalah gambaran bagaimana terjadinya stabilisasi thrombus: Stabilisasi thrombus pada SKATipe Sumbatan dan Iskemia pada Sindrom Koroner AkutPenutupan pembuluh darah koroner ini dapat berupa penutupan total dan subtotal (gambar di bawah). Pada penutupan total pembuluh darah, akan menimbulkan iskemia tipe transmural. Pada iskemia transmural, seluruh ruas dinding pembuluh darah akan mengalami iskemia. Adapun pada penutupan subtotal, iskemia yang ada bersifat sebagian yaitu pada sisi subendokardial sehingga dinamakan iskemia subendokardial. Sumbatan koroner total dan subtotalPerbedaan jenis iskemia inilah yang kemudian akan menimbulkan perbedaan pola EKG. Pada iskemia transmural, akan muncul pola ST-elevasi (STEMI). Sedangkan pada iskemia subendokardial, akan memunculkan pola EKG depresi segmen ST dan/atau inversi gelombang T. Pola EKG pada (A) iskemia subendokardial dan (B) iskemia transmural.Definisi dan Perbedaan STEMI dengan UAP dan NSTEMISampai saat ini, SKA merupakan salah satu penyebab kematian terbanyak dengan kematian mencapai 8 juta kematian pada tahun 2013. Di Indonesia, SKA menempati urutan kedua setalah stroke sebagai penyebab kematian terbanyak. Seperti disebutkan di atas, SKA ini ada 3 kondisi atau penyakit yaitu:
Untuk membedakan ketiganya dilakukan dengan melihat pola EKG dan biomarker yaitu pemeriksaan enzim jantung. Untuk memudahkan, dapat melihat bagan di bawah ini: Pada bagan tersebut, untuk mendefinisikan ACS UAP dan NSTEMI membutuhkan presentasi atau gejala berupa nyeri dada (berlaku juga untuk STEMI), kemudian gambaran EKG, dan pemeriksaan enzim jantung yaitu troponin. Pada diagnosis STEMI tidak memerlukan pemeriksaan enzim jantung namun cukup presentasi klinis dan gambaran EKG yang khas yaitu kenaikan dari segmen ST atau ST-elevation. Adapun untuk ACS UAP dan NSTEMI, gambaran EKG dari keduanya sama yaitu dapat berupa depresi segmen ST atau inversi gelombang T. Yang membedakan antara ACS UAP dan NSTEMI adalah kenaikan dari enzim jantung. Pada ACS UAP, tidak terjadi kenaikan enzim jantung. Sebaliknya, pada NSTEMI terdapat kenaikan enzim jantung atau troponin. EKG Kasus ACS Tanpa Elevasi Segmen ST (UAP atau NSTEMI)Seperti disebutkan di atas bahwa EKG sangat penting membedakan antara STEMI dengan kasus ACS tanpa elevasi segmen ST. Untuk EKG kasus STEMI dibahas pada artikel tatalaksana STEMI. Sedangkan untuk kasus iskemi subendokaridal, yang dalam hal ini UAP dan NSTEMI, akan memperlihatkan dua pola utama yaitu:
Perlu diingat bahwa kondisi lain seperti hipertrofi ventrikel atau efek digoksin dapat menyebabkan gambaran depresi segmen ST atau inversi gelombang T. Namun, kondisi yang khas pada ACS adalah adanya dinamika atau perubahan segmen ST dan gelombang T yang berubah dari EKG baseline. Depresi Segmen STPola gambaran depresi segmen ST ada tiga yaitu upsloping, downsloping, dan horizontal. Gambaran ketiganya adalah sebagai berikut: Tiga tipe depresi segmen ST pada EKGST depresi dan letaknya dari J point dan baselineDari ketiga gambaran segmen ST tersebut, tidak semuanya mutlak menunjukan kasus terjadinya iskemia atau ACS. Adapun untuk terjadinya iskemia atau infark miokard, maka ciri depresi segmen ST cirinya adalah sebagai berikut:
Inversi Gelombang TInversi gelombang T yang mengarah ke iskemia jantung subendokardial (UAP atau NSTEMI) adalah apabila:
Perlu diingat bahwa inversi gelombang T hanya signifikan jika terlihat pada kompleks QRS dengan depleksi positif (gelombang R dominan). Inversi gelombang T dapat merupakan varian normal di sadapan III, aVR, dan V1. Contoh EKG NSTEMI atau UAPGambar di atas adalah contoh EKG dengan gambaran depresi segmen ST yang luas yaitu di I, II, aVL, aVF, V4-6. Hal ini sesuai dengan adanya iskemia subendokardial. Hal lain yang patut dilihat adalah adanya ST elevasi di aVR. Hal ini menandakan posisi sumbatan kemungkinan di LMCA. Gambar EKG di atas memperlihatkan adanya inversi gelombang T terutama di lateral (I, II, aVL, V4-6). Hal ini sesuai dengan gambaran EKG pada kasus iskemia dengan inversi gelombang T. Contoh EKG dengan depresi segmen ST sekaligus inversi TPada gambar di atas juga menunjukan adanya depresi segmen ST yang luas, di I, II, aVL, aVF, V5-V6 disertai dengan iversi T di II, V5-V6. Disertai juga dengan gelombang Q di III, aVF, aVR, V1-2. Hal ini sesuai dengan iskemia subendokardial yang disebabkan sumbatan di berbagai tempat (multi-vessels disease). Dari gambar di atas tampak adanya ST depresi di III dan aVF (inferior). Ingat bahwa iskemia subendokardial tidak terlokalisasi. Memang ini bukan EKG NSTEMI atau UAP. ST depresi pada EKG di atas merupakan resiprokral dari STEMI lateral. Jadi, ini adalah EKG STEMI lateral. Cardiac MarkerCardiac marker merupakan zat endogen yang ada di dalam sel jantung dan apabila terdeteksi di sirkulasi darah menandakan adanya kerusakan jantung. Dalam hal kasus atau penyakit infark miokardial, sel otot jantung yang mengalami infark atau kematian akan melepas cardiac marker ke darah sehingga apabila diukur di darah maka kadar cardiac marker tersebut akan meningkat. Jenis-jenis Cardiac Marker sebagai Petanda Nekrosis JantungCardiac marker yang dapat dipakai sebagai petanda adanya nekrosis atau kerusakan jaringan jantung adalah:
Kreatinin kinase merupakan enzim jantung sedangkan mioglobin dan troponin merupakan protein (tanpa aktivitas enzim). Dari semua cardiac marker tersebut, troponin I merupakan petanda yang paling spesifik pada kondisi infark jantung. Berikut adalah ciri-ciri dari masing-masing cardiac marker tersebut:
Kemungkinan Di Luar Nekrosis Jantung yang Menyebabkan Peningkatan Cardiac MarkerDi Indonesia, untuk cardiac marker kasus ACS biasanya yang umum dipakai adalah CK-MB dan troponin T/I. Jika hanya terdapat atau memungkinkan diperiksa CK-MB, perlu diperhatikan kemungkinan penyebab lain peningkatan CK-MB yaitu pada kondisi:
Walaupun troponin I merupakan yang paling spesifik diantara CK-MB dan troponin T, namun ada kondisi di luar infark yang menyebabkan peningkatan troponin I, yaitu:
Evaluasi Awal pada SKAManifestasi atau gejala dari SKA beragam, mulai dari gejala akibat iskemia seperti angina, irama ireguelr, gagal jantung, adanya instabilitas hemodinamik seperti syok kardiogenik, atau sampai henti jantung. Spektrum klinis ACSUmumnya atau kebanyakan pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri dada atau angina. Nyeri dada yang berupa angina memiliki ciri retrosternal (dibalik tulang dada/sternum) dan muncul saat istirahat atau dengan aktivitas minimal, serta memberat dengan peningkatan aktivitas. Tidak semua nyeri dada tergolong ke dalam nyeri akibat iskemia jantung. Nyeri dada yang khas akibat iskemia jantung adalah sebagai berikut:
Pada pemeriksaan jasmani sering kali normal, namun dapat muncul tanda gagal jantung akut seperti
Dapat pula terdapat tanda komplikasi mekanik seperti murmur yang bisa menandai adanya ruptur tendae cordinae (regurgitasi mitral), atau VSD. Diagnosis dan Penanganan Awal pada Pasien dengan Kecurigaan SKAPada pasien yang diduga SKA, tentu kita harus tentukan diagnosis terlebih dahulu. Untuk tatalaksana awal pada keadaan dimana masih belum ada diagnosis pasti, maka dilakukan:
Diagnosis ACS UAP dan NSTEMIDiagnosis SKA dapat dibuat yaitu dengan gabungan gejala dan tanda berikut:
STEMI dilihat bila ada elevasi segmen ST dari EKG. Adapun kenaikan enzim jantung membedakan NSTEMI dengan UAP. Pemeriksaan untuk enzim jantung yang disarankan adalah troponin I dan T:
Pemeriksaan dengan memeriksa serial biomarker jam 0 dan jam 3 dengan menggunakan high sensitivity cardiac troponin (hs-cTn). Untuk mempermudah, perhatikan algoritma di bawah ini: Diagnosis SKA dengan pemeriksaan serial hs-cTnMengenai diagnosis dan pola ACS NSTEMI dan UAP ini dapat juga disimak dalam video di bawah ini: Tatalaksana Awal ACS UAP dan NSTEMI
Antiplatetelt dan Antikoagulan pada ACS UAP dan NSTEMI
Adapun berikut ini adalah penggunaan beserta dosis antikoagulan pada kasus ACS UAP dan NSTEMI. Perlu diperhatikan dalam keadaan penurunan fungsi ginjal, diperlukan penyesuaian dosis yang sesuai dengan tabel di bawah ini:
Strategi Invasif Kasus ACS UAP dan NSTEMIRevaskularisasi merupakan gold standard untuk kasus SKA baik pada STEMI, UAP, maupun NSTEMI. Namun, PCI tidak dianjurkan untuk pasien yang secara hemodinamil stabil. Diagnosis yang cepat serta ketersediaan fasilitas harus segera diperhatikan mengingat apakah revasakularisasi secara invasif diperlukan pada kasus yang kita hadapi. Di bawah ini adalah alur tatalaksana kasus ACS UAP dan NSTEMI. Alur tatalaksana ACS UAP dan NSTEMIPerlu diingat bahwa istilah revaskularisasi pada kasus ACS UAP dan NSTEMI bukanlah primary PCI. Strategi invasif pada ACS UAP dan NSTEMI tergantung dari risiko atau jenis pasien yang dihadapi. Tabel di bawah ini menjelaskan jenis pasien beserta strategi invasif yang dianjurkan.
Yang dimaksud strategi invasif tentu dapat berupa revaskularisasi melalui kateterisasi. Pada tabel tersebut dicantumkan penilaian risiko dengan memakai skor TIMI dan GRACE. Di bawah ini adalah gambar bagaimana menilai risiko pasien yang mengalami serangan jantung dengan menggunakan skor GRACE: Penilaian risiko dengan skor GRACE pada kasus ACS UAP dan NSTEMI.Untuk memudahkan, kita dapat menghitung skor GRACE dengan kalkulator di tautan ini atau mengisi data di kalkulator di bawah ini: Adapun untuk perhitungan skor TIMI untuk UAP/NSTEMI adalah sebagai berikut:
Contoh Kasus NSTEMIUntuk lebih memahami, mari kita coba ikuti contoh kasus penanganan kasus NSTEMI berikut. Anamnesis dan Evaluasi AwalSeorang laki-laki berusia 64 tahun datang ke IGD dengan keluhan sesak memberat 12 jam SMRS. Sesak napas memberat, dirasakan dalam keadaan istirahat, memberat dengan aktivitas, berbaring datar. Sulit tidur, posisi berbaring dengan setengah duduk, tidak ada nyeri dada atau dada tertindih benda berat. Ada nyeri ulu hati, memberat dengan aktivitas, tidak menjalar. Tak ada kelemahan sesisi, tak ada demam, tak ada batu berdahak, kaki tidak membengkak. Adapun perjalanan penyakit pada pasien adalah sebagai berikut: DOE: dyspnea on exertion, PND: paroxysmal nocturnal dyspneaPada pemeriksaan fisis didapatkan keadaan pasien tampak sakit sedang, compos mentis. Adapun tanda vital adalah sebagai berikut:
Pada pemeriksaan fisi yang signifikan adalah sebagai berikut
Pada kasus ini, gejala menunjukan gagal jantung. Namun, perlu dicatat bahwa salah satu pencetus penyebab gagal jantung adalah adanya iskemia atau ACS sehingga dari awal langsung dilakukan pemeriksaan EKG. Adapun hasil EKG pasien adalah sebagai berikut: EKG awal kasus NSTEMI dd/ UAPPada gambaran EKG tersebut tampak terdapat tanda iskemia berupa depresi ST dan inversi gelombang T yang signifikan dan luas. Selain itu ditemukan pula infark lama anteroseptal dan LBBB. Penanganan AwalSecara klinis di IGD kesan klinis adalah pasien datang dengan manifestasi gagal jantung yang dicetuskan ACS tanpa ST elevasi serta yang dalam hal ini bisa UAP atau NSTEMI dan juga penyakit jantung hipertensi (HHD). Untuk itu. dilakukan panganan awal sebagai berikut:
Selanjutnya adalah pemilihan strategi invasif dengan menghitung faktor risiko dan evaluasi komorbid. Hasilnya adalah sebagai berikut:
Penentuan Strategi InvasifJadi, dikarenakan adanya peningkatan enzim jantung, maka kita berhadapan dengan kasus NSTEMI. Untuk menentukan strategi invasif, dihitung faktor risiko. Di kasus ini didapatkan TIMI4, GRACE 141, KILLIP 3. Sehingga, strategi yang dipilih adalah early invasive strategy dengan angioplasti perkutan dalam 24 jam. Kesimpulan IGDSetelah dilakukan evaluasi di IGD, pasien ditransfer ke ruang rawat ICCU dengan daftar masalah sebagai berikut:
Adapun terapi yang dilanjutkan adalah:
Evaluasi lanjutan selanjutnya:
Hasil Pemeriksaan LanjutanDalam 24 jam pasien kemudian dilakukan korangiografi dan bila memungkinkan angioplasti per kutan. Hasilnya adalah sebagai berikut:
Kesimpulan dari angiografi tersebut adalah pasien dengan CAD 3 vessels disease sehingga akhirnya tidak dilakukan angioplasti namun direncanakan dibahas secara multidisiplin untuk pertimbangan dilakukan CABG atau bypass. Adapun hasil ekhokardiografi adalah sebagai berikut:
Kesimpulannya adalah terdapat penurunan fungsi jantung dengan EF 19% sehingga pasien menderita gagal jantung atau heart failure dengan penurunan fraksi ejeksi (HFrEF). Kesimpulan KasusKasus di atas sebenarnya termasuk kasus yang kompleks. Banyak komorbid dengan faktor risiko yang belum terkontrol. Pada akhirnya, ditemukan sumbatan yang ekstensif sehingga harus dilakukan CABG. Namun, dikarenakan banyak komorbid ditambah gagal jantung dengan pengurangan fraksi ejeksi, maka pertimbangan untuk dilakukan tindakan CABG harus dipertimbangkan secara menyeluruh dengan melibatkan banyak disiplin ilmu. Mengenai tatalaksana UAP dan STEMI bedasarkan kasus di atas, juga dapat disimak di video di bawah ini: KesimpulanACS UAP dan NSTEMI merupakan bagian penting dari serangan jantung. Kondisi tersebut memerlukan penilaian beratnya risiko untuk menentukan strategi vaskularisasi invasif yang terpilih. Pengetahuan mengenai cara diagnosis, pemberian tatalaksana awal, serta penentuan strategi vaskularisasi invasif penting dimiliki dalam menghadapi kasus ACS UAP dan NSTEMI ini. Sumber
Seorang dokter, saat ini sedang menjalani pendidikan dokter spesialis penyakit dalam FKUI. Peminat berbagai topik sejarah dan astronomi. Uap adalah penyakit apa?Unstable Angina Pectoris (UAP) atau disebut juga angina pectoris tidak stabil yaitu bila nyeri timbul untuk pertama kali, sakit dada yang tiba-tiba terasa pada waktu istirahat atau aktivitas minimal yang terjadi lebih berat secara mendadak atau bila angina pectoris sudah ada sebelumnya namun menjadi lebih berat.
Uap kepanjangan apa?KEGIATAN UJIAN AKHIR PROGRAM (UAP) PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN.
Unstable angina penyakit apa?Halodoc, Jakarta - Unstable angina terjadi ketika arteri yang memasok darah dan oksigen ke jantung mengalami penyumbatan hingga mencapai tingkat kritis. Unstable angina ditandai dengan nyeri dada yang terjadi saat istirahat atau selama aktivitas. Frekuensi dan keparahan nyeri pun bisa bertambah semakin parah.
Apa itu uap dalam keperawatan?Unstable angina pectoris (UAP) didefinisikan sebagai perasaan tidak enak didada (chest discomfort) akibat iskemia miokard yang datangnya tidak tentu, dapat terjadi pada waktu sedang melakukan kegiatan fisik atau dalam keadaan istirahat.
|