Penyakit yang disebabkan karena kerusakan pada glomerulus yang berperan dalam proses filtrasi

Gejala penyakit ginjal dapat digolongkan menjadi dua, yaitu akut dan kronis. Gejala gangguan ginjal akut, yaitu bengkak mata dan kaki, nyeri pinggang hebat (kolik), sakit jika kencing, demam, kencing sedikit, kencing berwarna merah karena mengandung darah, atau justru sering kencing. Juga ada kelainan pada urin, seperti terdapat protein, darah merah, darah putih, dan bakteri. Gejala gangguan ginjal kronis, yaitu lemas, tak ada tenaga, tak ada nafsu makan, mual, muntah, bengkak, kencing berkurang, gatal, sesak napas, dan pucat atau anemi. Seperti gejala gangguan ginjal akut, ada kelainan pada urin yang mengandung protein, darah merah, dan darah putih. Hasil pemeriksaan laboratorium juga memperlihatkan kreatinin darah naik. Hb turun dan urin selalu postif mengandung protein.

Prinsipnya adalah mewaspadai gejala dan penyebab, sekalipun kita termasuk bukan golongan beresiko. Apalagi jika termasuk golongan beresiko. Gangguan gejala penyakit ginjal dapat menyerang kelompok yang beresiko maupun yang tidak beresiko. Termasuk beresiko adalah mereka yang memiliki keluarga dengan gangguan penyakit ginjal keturunan, seperti batu ginjal, ginjal polikistik, atau penyakit umum seperti diabetes melitus, hipertensi, kolesterol tinggi, obesitas (kegemukan) dan asam urat.

Yang tidak beresiko pada gejala penyakit ginjal adalah mereka yang berpola hidup sehat, tapi suatu saat mengalami gangguan seperti buang air kecil, terganggu atau tidak normal.Nyeri pinggang, dan bengkak mata. Jadi sekalipun saat ini kondisi ginjal kelompok beresiko dan tidak beresiko dalam keadaan sehat, kewaspadaan tetap harus dijaga. Bagaimana dengan kelompol yang memang sudah mengalami gangguan ginjal? Pada kelompok dengan gangguan ginjal ringan/sedang, perlu berhati-hati pada obat rematik dan antibiotic tertentu. Jika terkena infeksi, obati segera. Hindari kekurangan cairan seperti karena muntaber dan lakukan control secara periodic. Bagi kelompok tergganggu berat atau menderita gagal ginjal terminal, melakukan terapi pengganti secar rutin dan benar merupakan pilihan bijaksana. Dan sebisanya tepati jadwal itu karena tak ada untungnya menunda. Dan yang ideal adalah cangkok ginjal.

Orang awam sering rancu antara apa yang disebut dengan cuci darah dengan transfuse darah pada penanganan penyakit ginjal. Dua hal yang amat berbeda, sekalipun pada keadaan tertentu, keduanya berhubungan. Berhubungan karena kadang orang yang mengalami cuci darah memerlukan transfuse. Pada transfuse darah, darah orang lain dimasukkan ke dalam tubuh kita. Pada cuci darah, darah kita sendiri yang bersirkulasi keluar masuk melewati saringan buatan.

Pada proses cuci darah, darah pasien dengan bantuan mesun akan dialirkan ke dalam ginjal buatan dan langsung kembali masuk ke dalam tubuh. Proses ini berlangsung secara terus menerus selama 4-5 jam. Pada transfuse darah  hanya ada satu tempat yang ditusuk dengan jarum berlubang, sementara pada proses cuci darah diperlukan dua. Satu untuk keluar dan lainnya untuk masuknya darah. Cuci darah bukan satu-satunya terapi pengganti fungsi ginjal. Ada terapi lain juga.

Penyakit Ginjal

 Ginjal adalah organ yang mempunyai pembuluh darah yang sangat   banyak (sangat vaskuler) yang fungsi atau tugas dasarnya adalah menyaring atau membersihkan darah. Volume aliran darah 1,2 liter/menit atau 1700 liter per hari yang kemudian disaring menjadi cairan filtrate seabanyak 120 ml/menit (170 liter/hari) ke tubulus. Cairan filtrate ini diproses dalam tubulus  sehingga akhirnya keluar dari ke-2 ginjal menjadi urin sebanayak 1-2 liter per hari.Sebagai resume, fungsi ginjal adalah seperti berikut : 1. Bertugas sebaqgai system filter/saringan, dan membuang sampah; 2. Menjaga keseimbangan cairan tubuh; 3. Produksi hormone yang mengontrol tekanan darah; 4. Produksi hormone erythropoietin yang membantu pembuatan sel darah merah dan ; 5. Mengaktifkan vitamin D untuk memelihara kesehatan tulang. Jika fungsi ginjal terganggu hal ini akan mengakibatkan penyakit ginjal pada manusia.

 Penyebab penyakit ginjal banyak ditandai, tergantung dari masing-masing penyakit jenis apa. 1. Penyakit umum atau sistemik : kencing manis -diabetes melitus, hipertensi, kolesterol tinggi-dislipidemia, SLE, penyakit lupus, penyakit kekebalan tubuh lain, asam urat tinggi,-hyperuricemia-gout, infeksi dibadan : paru (TBC), sifilis, malaria, hepatitis, preeclampsia, obat-obatan, amiloidosis, kehilangan cairan banyak yang mendadak : muntaber, perdarahan, luka bakar. Hal –hal tadi dapat berakibat gangguan atau penyakit pada ginjal.. 2 . penyakit lokal pada ginjal : penyakit pada saringan (glomerulus)- glumorelunophritis, infeksi: kuman-pyelonephritis, ureteritis, batu bisa karena bakat.keturjnan, kelainan proses di ginjal (nepghrolithiasis), kista diginjal seperti polycystic kidney, trama karena benturan, terpukul, keganasan yang disebabkan oleh kanker seperti malignancy atau sumbatan seperti batu, tumor, penyempitan/striktur.

Terdapat bermacam-macam penyakit ginjal, sehingga pasien datang ke dokter juga dengan macam-macam gejala. Berikut ini kemungkinan seorang pasien dengan kumpulan gejala atauu sindrom penyakit ginjal seperti berikut ini : 1 . Gagal ginjal akutdengan gangguan mendadak, fungsi ginjal anjlok, tidak keluar urin ; 2. Nefritis akut yang muncul mendadak pada saringan ginjal atau glomerulus,maka, tungkai bengkak, ditemukan protein dan darah di urin ; 3. Gagal ginjal kronik dengan ganguan kronis menahun pada ginjal sehingga fungsi ginjal turun. Keluhan dan gejala antara lain dengan kondisi lemas, nafsu makan menurun, mual, pucat, kencing sedikit, sesak nafas.

1. Sindrom nefrotik seperti adanya gangguan pada saringan ginjal, terjadi kebocoran protein yang hebat dari darah melalui glomerulus/saringan ke urin, terdapat bengkak  pada muka, kaki dan perut, dan maniknya kolesterol ; 5. Infeksi saluran kemih dengan terjaduny infeksi diginjak dan pada saluran kemih lainnya yang bisa akut dan kronis. Sakit pinggang, demam, kencing sakit bisa hanya pegal pinggang; 6. Gangguan pada tubulus ginjal; 7. Hipertensi yang umumnya tanpa gejala; 8. Batu ginjal/saluran kemih seperti nyeri hebat kolik, darah diurin; 9. Obstruksi saluran kemih seperti saluran kemih terbendung tumor, dan terjadinya striktur atau penyempitan, dan 10. Ganguan  ginjal tanpa gejala  (asimptomatik).

Jadi bila mencurigai ada gangguan atau penyakit ginjal, disarankan melakukan pemeriksaan yang paling sederhana yaitu memeriksakan urin lengkap di laboratorium untuk mendapatkan dara atau fakta awal yang berguna unutk proses selanjutnya menemukan apakah terjadi penyakit ginjal. Gejala penyakit ginjal dapat digolongkan pada 2 golongan akut dan kronis.

Penyakit Kista Ginjal

Kista-kista (benojolan berisi cairan) kecil yang berbentuk pada ginjal biasanya terjadi sebagai kelainan bawaan, yang dikenal sebagai kasus penyakit kista ginjal (poly-cystic kidney disease/PKD). Biasanya gejalanya baru diketahui setelah penderita dewasa. Pembesaran kista tersebut dapat mengganggu fungsi ginjal, dan berakibat gagal ginjal.

Gejala penyakit kista ginjal adalah :

1. Perut terasa kembung akibat terjadnya pembesaran ginjal
2. Urin keluar dalam jumlah banyak karena ginjal tidak bisa lagi memekatkannya.
3. Ada gumpalan besar pada bagian kanan atau kiri panggul.

Penyakit kista ginjal merupakan lesu yang terutama terlihat pada dewasa, ukurannya bervariasi, bisa multipel atau bilateral. Pemeriksaan ultrasonografi ginjal atau sidik CT abdomea yang sering dapat membedakan kista ginjal jinak dari lesi neoplastik, walaupun arteriogram mungkin diperlukan Jika kita tidak yakin bahwa kelainan tersebut jinak, maka fungsi kita ditambah sistogram ginjal (foto sinar-x dari kista yang terisi kontras) bisa dilakukan. Cairan kista diperiksa bagi adanya darah dan/atau sitologi abnormal. Pada kasus yang meragukan, eksplorasi ginjal dengan inspeksi visual pada lesi dan pembuangan dinding kista untuk analisis hstologi, mungkin merupakan satu-satunya cara untuk membuat diagnosis definitive.

 Pada pemeriksaan fisis harus dilakukan palpasi untuk mencari massa abdomen yang bisa merupakan petunjuk adnaya tumor atau kista pada ginjal. Pemeriksaan rectal untuk mencari keganasan prostat dan pengukuran tekanan darah.  Jika penyakit kista ginjaltidak menunjukkan suatu gejala apapun dan tidak mengganggu aktivitas sehari-sehari penderitanya, hal ini pasien tidak memerlukan perawatan intensif. Namun, dokter akan tetap merekomendasikan tes pencitraan secara rutin untuk melihat apakah ukuran dari kista ginjal ini membesar. Kadang, kista ginjal juga akan hilang dengan sendirinya. Untuk masalah kista yang mengganggu, ada dua prosedur yang dapat dilakukan. Dokter akan mengeringkan kista atau melakukan operasi pengangkatan kista tersebut.

Keluhan yang biasa dirasakan dari penyakit kista ginjal adalah nyeri pinggang akibat massa kista ginjal yang cukup besar. Kista juga terjadang mengalami infeksi maupun trauma yang berasal dari luar. Dampak dari penyebab ini adalah pendarahan sehingga terasa nyeri yang hebat. Gejala utama kista ginjal yang biasa dirasakan juga adalah infeksi saluran kemih yang sering dapat ditangani mandiri dengan antibiotic, nyeri dan kadang-kadang sangat kuat diperut dan punggung bawah yang dapat membantu dengan obat penghilang rasa sakit, dan darah dalam urin penderita. Jika Anda merasa gejala-gejala tersebut kemudian sebagai hal yang biasa kunjungan ke dokter harus dlakukan.  Penanganan penyakit kitsa ginjal pada umumnya dilakukan secara konservatis dengan pemantauan klinis atau juga pemeriksaan penunjang lain secara berkala. Bila sudah timbul keluhan atau komplikasi pada penyakit kista ginjal ini dapat dilakukan aspirasi cairan kista (tuntutan UGD) disertai pemberian obat skleroterapi maupun dengan pembedahan.

 Kreatinin Pada Ginjal

Ginjal memiliki 1,3 juta nefron, setiap nefron terdiri dari glomerulus, tubulus proksimal, ansa Henle, dan tubulus distalis. Tubulus distalis akan bermuara ke dalam collecting tubule yang kemudian menuju ureter.

 Ginjal bekerja sebagai organ yang membuang cairan dari dalam tubuh dan menyaring zat yang masih diperlukan oleh tubuh yang berasal dari plasma. Proses penyaringan ini terjadi di  glomerulus yang menghasilkan fitrat. Fitrat ini berasal dari darah yang tidak mengandung sel darah dan protein dengan berat molekul (BM) > 60.000 Dalton. Jumlah fitrat yang dihasikkan adalah 125 mL/menit berarti 180 L/hari yang disebut sebagai “glomerular filtration rate” (GFR) sehingga bila fungsi filtarasi ginjal kurang sempurna maka cairan dan zat tertentu akan terkumpul di dalam tubuh  seperti urea dan kreatinin yang akan membahayakan pasien.

Untuk menilai fungsi ginjal diperlukan pemeriksaan urien terutama pH, berat jenis dan albumin. Fitrat glomerulus akan mengalami reabsorpsi air pada tubulus proksimal dan disatal secaa aktif, sehingga filtrat glomerulus menjadi lebih pekat. Selain itu air akan mengalami reabsorpsi pasif yang diperngaruhi oleh antidiuretic hormone (ADH).

Sebagaimana disebut diatas ginjal mempunyai fungi filtasi, reabsorpsi dan aeksresi. Unutk menguji faal reabsorpsi dapat dipakai penguluran berat jenis urine. Umumnya berat jenis filtrat glomerulus berkisar 1010, sehingga berat jenis urin yang menetap < 1010 sepanjang hari dapat berupa kelainan fungsi ginjal. Tapi pemeriksaan berat jenis urine ini berubah dari waktu ke waktu dan sangat dipengaruhi oleh :

– Jumlah cairan yang diminum

– Banyaknya keringat

– Kemampuan ginjal untuk mereabsorpsi cairan pada tubuli ginjal

Sebagaimana glomerulus berfungsi menyaring plasma khususnya protein dengan berat molekul > 60.000 dalton. Bila ditemukan adanya albumin perlu dicurgai kebocoran dari glomerulus.

Uji faal ginjal yang lain adalah :

1. Pengukuran kadar urea di serum banyak digunakan untuk menyaring kelainan fungsi ginjal yang biasanya dilakukan bersamaan dengan pengukuran kadarkreatinin di serum. Urea difiltrasi oleh glomerulus kemudian di reabsorpsi kembali oleh tubuli ginjal. Pemeriksaan kadar urea selain terletak pada fungsi ginjal juga dipengaruhi oleh kecepatan produksi urea yaitu banyaknya protein yang dicerna.
2. Kreatinin adalah zat yang berasal dari kreatin dan kreatin fosfat dari otot, sehingga kadar kreatinin tergantung pada massa otot. Oleh karena itu kadar kreatinin serum pada pria lebih tinggi dari wanita.
3. Creatinine clearance (Klirens kreatinin) atau bersihan kreatinin adalah kemampuan ginjal unutk membesihkan suatu zat dalam waktu 1 menit. Klirens keratinin ini  dihitung menggunkan formula berdasarkan umur, jenis kelamin, tinggi badan, berat badan dan banyaknya urine dalam waktu 24 jam. Klirens kreatinin akan menjadi rendah palsu pada penggunaan obat cimetidine.

Pemeriksaan Penyakit Pada Ginjal

Ginjal adalah organ yang berfungsi menghasilkan urin melalui proses filtrasi di glomeruli dan diikuti dengan reabsorbsi zat-zat yang masih diperlukan tubuh pada tubuli ginjla dan sekresi zat yang tidak digunakan lagi oleh tubuh. Satuan fungsional ginjal disebut dengan nefron terdiri dari glomerulus, tubulus proksimal, ansa Henle dan tubulus distalis. Tubulus distalis akan bermuara ke dalam collecting tubule yang kemudian menjadi ureter.

Cairan tubuh yang dihasilkan oleh ginjal melalui proses penyaringan di glomerulus yang dalam keadan normal disebut filtrat glomerulus. Filtrat tersebut tidak mengandung sel darah maupun protein dengan berat molekul > 60.000 dalton.

Proses penyaringan darah pada glomerulus diatur oleh tekanan darah dan tekanan di dalam lumen nefron. Hasil filtasi glomeruli 125 ml/menit yang sesuai dnegan 180L/24 jam karena sebagian besar dari filtrat tersebut diserap kembali oleh tubuli ginjal. Filtrat glomeruli ini memiliki berat jenis 1010 0,002 dan pH 7.4. Dalam keadaan normal masih didapatkan glukosa di dalam filtrat. Tetapi tidak didapatkan di dalam urine karena tubuli ginjal memiliki kemampuan untuk menyerap glukosa kembali sebanyak 180mg/dL.

Sebagaimana diketahui urin adalah hasil filtrasi dari darah melalui glomeruli, sehingga perubahan di dalam aliran darah dapat menunjukkan kelainan di dalam urine. Adanya hipertensi dapat menimbulkan berkurangnya fungsi ginjal yang merusak dinding pembuluh darah glomeruli, sehingga mungkin didapatkan eritrosit, leukosit dan epitel di urine.

Kerusakan pada tubuli dapat disebabkan oleh pengaruh zat yang beracun seperti dilepaskannya hemoglobin dari aliran darah atu obat yang bersifat racun terhadap tubuli ginjal. Pada keadaan ini bisa didapatkan silinder di dalam urin yang merupakan cetakan protein pada tubuli ginjal. Perubahan dalam susunan plasma dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan kimia urine seperti pada :

– Penyakit hati dijumpai bilirubin dan peningkatan urobilinogen urine

– Diabetes mellitus dijumpai glukosa dan benda keton dalam keadaan ketoasidosis.

– Gangguan ginjal dijumpai perubahan dalam pH, berat jenis urine, protein dan kelainan hasil pemeriksaan sedimen urine

– Penyakit dengan kelainan darah seperti anemia hemolitik dijumpai hemoglobin di dalam urine.

Selain itu dapat dijumpai pula kelainan dalam sedimen urin seperti eritrosit, leukosit bakteri, jamur, Trichomonas, epitel dll.

Pemeriksaan urin meliputi pemeriksaan makroskopik seperti warna, kejernihan dan bau; mikroskopik meliputi pemeriksaan unsur erirosit, leukosit, epitel, silinder, bakteri, jamur, protozoa dll. Yang dilakukan pada pemeriksaan kimia urin meliputi pemeriksaan berat jenis, pH, glukosa, protein, keton, nitrit (bakteri), darah samar, esterase leukosit, urobilinogen dan bilirubin.

Macam-Macam Penyakit Ginjal

Penyakit ginjal biasanya dibagi menjadi 4 macam kategori berdasarkan 4 kompartemen dasar anatomik yang pada prinsipnya terkena :

– Glomerulus
– Tubulus
– Interstisium
– Pembuluh darah

Banyak kelainan ginjal mengenai lebih dari satu struktur. Semua bentuk penyakit ginjal kronik terdapat kecenderungan bahwa pada akhirnya keempat elemen ginjal tersebut akan rusak dan sebagai puncaknya terjadilah penyakit ginjal stadium akhir (terminal) serta gagal ginjal kronik.

Penyakit ginjal secara klinis memiliki manifestasinya sendiri di dalam sindrom yang sudah didefinisikan dengan cukup baik. Sindrom tersebut diantaranya adalah :

1. Sindrom nefritis akut terlihat pada beberapa penyakit glomerulus tertentu misalnya glomerulonefritis pasca infeksi streptokokus. Sindrom ini ditandai oleh onset kuat hematuria yang terlihat secara makroskopik, proteinuria yang ringan hingga sedang dan hipertensi.
2. Sindrom nefrotik ditandai oleh protenuria berat (> 3,5 gm/hari), hipoalbuminemia, edema berat, hiperlipidemia dan lipiduria.
3. Hematuria atau proteinuria asimtomatik biasanya merupakan manifestasi kelainan glomerulus yang ringan.
4. Gagal ginjal akut didominasi oleh onset akut azotemia dengan oliguria atau anuari yyang terjadi karena cedera berat pada salah satu komponen ini : glomerulus, tubulus, interstisium atau pembuluh darah.
5. Defek tubulus ginjal didominasi oleh poliuria, nokturia dan gangguan elektrolit misalnya asidosis metabolik. Defek ini terlihat pada penyakit didapat atau gentik yang mengenai tubulus dan atau interstisium.
6. Infeksi saluran kemih mengenai ginjal (pielonefritis) atau kandung kemih (sistitis) dengan bakteriuria dan piuria.
7. Nefrolitasis memiliki manifestasi klinis berupa kolik ginjal, hematuria dan pembentukan batu yang rekuren.

Ciri-Ciri Penyakit Ginjal

Setiap orang mempunyai 2 buah ginjal yang terletak di belakang rongga perut setinggi tulang iga terakhir di kiri dan kanan tulang belakang. Secara garis besar, fungsi ginjal ada dua, yaitu fungsi eksresi dan sekresi. Fungsi eksresi yaitu mengeluarkan air dan sampah metabolisme dalam bentuk air kemih, sedangkan fungsi seksresi yaitu menghasilkan hormon yang berperan dalam pembentukan sel darah merah.

Setiap ginjal memiliki satu juta nefron yang merupakan bagian ginjal untuk menyaring darah. darah yang mengalir ke nefron di saring oleh glomerulus, selanjutnya sisa metabolisme dikeluarkan dalam urine. Hampir semua penyakit ginjal menyerang nefron. Penyakit ginjal memang tidak menular, tapi bisa menyebabkan kematian. Karena itu kita perlu meningkatkan kesadaran untuk mencegahnya agar tidak menjadi penyakit kronis.

Ciri-ciri penyakit ginjal terkadang tidak mudah dikenali, apalagi oleh meraka yang tidak mengetahui penyakit seputar ginjal atau meraka yang awam terhadap ciri penyakit kronis, sementara itu penyakit ginjal jika terus dibiarkan akan menjadi penyakit ginjal yang akut atau kronis.

Oleh karena ciri-ciri dari penyakit ginjal perlu dikenali dan diketahui sebagai suatu upaya dalam kewaspadaan untuk menjaga diri dan kesehatan dari penyakit ginjal. Jika seseorang menderita penyakit ginjal masih berada pada stadium awal ciri-ciri penyakit ginjal tidak menunjukkan gejala yang mudah dikenali begitu saja tanpa melalui pemeriksaan terlebih dahulu untuk memastikan ada atau tidaknya penyakit ginjal tersebut.

Seseorang yang mengalami penyakit ginjal tanpa merasakan gejala awal seperti kinerja dan kemampuan ginjal yang semakin menurun dan akan terjadi penumpukan sisa-sisa racun yang harusnya dikeluarkan dari tubuh. Hal demikian dapat menyebabkan pembengkakan pada wajah, kaki dan nafas menjadi pendek dan sesak.

Berikut ini ciri-ciri penyakit ginjal, diantaranya adalah :

1. Sering mengalami masalah anemia
   2. Saat di cek ternyata kadar Hemoglobin (Hb) rendah
   3. Tubuh terasa mudah lelah
   4. Sering merasa sakit dan kram
   5. Penurunan nafsu makan
   6. Susah tidur atau insomnia
   7. Wajah dan kaki terlihat bengkak
   8. Mata terlihat cekung dan mulut terasa kering seperti kekurangan lendir atau cairan dalam mulut

Jika anda mengalami gejala atau ciri diatas sebaiknya lakukan pemeriksaan untuk memastikan apakah anda terserang penyakit ginjal atau tidak dengan melakukan pengecekan tes urine dan kreatinin, untuk memastikan seberapa berat penyakit ginjal yang menyerang.

Akibat Penyakit Ginjal

Ginjal bertugas menyaring zat-zat buangan yang dibawa darah agar tetap bersih dan membuang sampah metabolik tersebut agar sel-sel tubuh tidak menjadi loyo akibat keracunan. Zat-zat tersebut berasal darai proses normal pengolahan makanan yang dikonsumsi dan dari pemecahan jaringan otot setelah melakukan suatu kegiatan fisik. Tubuh akan memakai makanan sebagai energi dan perbaikan jaringan sel tubuh. Setelah tubuh mengambil secukupnya dari makanan tersebut sesuai dengan keperluan untuk mendukung kegiatan, sisanya akan dikirim ke dalam darah untuk kemudian di saring di ginjal.

Bersamaan bertambahnya usia, fungsi ginjal juga akan menurun. Setelah umur 40 tahun, kita mulai kehilangan beberapa nefron yaitu saringan penting di dalam ginjal. setiap dekade pertambahan umur, fungsi ginjal menurun sekitar 10 ml/menit/1,73 m2. Dengan perhitungan standar laju filtrasi glomerulus/LFG (Glomurelar Filtration Rate/GTR) normla sekitar 100 ml/menit/1,73 m2, penurunan tersebut adalah sama dengan 10 % dari kemampuan normal fungsi ginjal.

Selain proses penuaan, terjadi pula penurunan fungsi ginjal karena gangguan penyakit, kecelakaan, keracunan, ataupun luka sekitar 20 % yang lebih banyak berpengaruh sehingga bisa terjadi kerusakan ginjal yang berat adalah infeksi ginjal, batu ginjal dan penyakit kronis lainnya yang diakibatkan oleh ginjal yang terganggu.

Tim Ginjal RS. Muhammadiyah Bandung

1. Prof DR. Dr. H Rachmat Soelaeman,Sp PD-KGH
2. dr. Hj. Lien Sumarlina
3. 9 Perawat Terlatih Hemodialisa

 source