Sebutkan apa saja struktur data rekam medis?

Seperti kita ketahui, bahwa informasi adalah sumber daya yang sangat penting bagi kehidupan suatu sistem pelayanan kesehatan. Di dalam rekam medis, baik rekam medis manual maupun rekam medis otomatis, tersimpan informasi yang sangat kaya yang dapat menjelaskan semua aspek pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien.

Para profesional kesehatan, seperti perawat, bidan, dokter, dan tenaga kesehatan lainnya, menggunakan informasi medis dalam rangka memberikan pelayanan keperawatan dan pengobatan kepada pasien. Para profesional kesehatan menggunakan rekam medis sebagai alat komunikasi diantara mereka dalam memberikan asuhan kesehatan terhadap pasien. Rekam medis juga dapat berfungsi untuk membantu dalam hal perlindungan hukum bagi berbagai pihak, khususnya pihak pasien, pihak tenaga pemberi layanan kesehatan, maupun pihak sarana pelayanan kesehatan yang memberikan layanan kesehatan kepada pasien. Rekam medis juga dapat menjadi sebuah rekaman yang sangat berguna bagi kepentingan keuangan, karena didalamnya terdapat bukti-bukti yang dapat dijadkan sebagai dasar untuk pengajuan pembayaran biaya pelayanan kesehatan. Rekam medis juga memiliki kegunaan lain, misalnya yaitu dalam hal penyediaan data untuk kepentingan penelitian di bidang medis, penelitian bidang kesehatan masyarakat, pendidikan tenaga pemberi pelayanan kesehatan, dan penyediaan data untuk kepentingan penilaian terhadap kualitas layanan yang diberikan kepada pasien. Lingkup manajemen informasi kesehatan mencakup seluruh aktifitas pengelolaan rekam medis yang dimulai dari pengelolaan dan penataan berkas sampai kepada pengelolaan data hingga menghasilkan sebuah informasi kesehatan sesuai kebutuhan.

Manajemen informasi kesehatan memiliki dua profesional, yaitu profesional administrator rekam medis dan profesional tekhnisi rekam medis. Baik profesional administrator maupun tekhnisi rekam medis ini harus memiliki pemahaman mengenai sistem pelayanan kesehatan dan alur atau pergerakan informasi medis yang ada didalamnya. Kedua profesional ini harus memahami dan mengerti mengenai dasar-dasar ilmu pengetahuan kedokteran yang akan dipergunakan sebagai bahan dalam mengolah isi rekam medis. Profesional tekhnisi rekam medis juga harus memiliki pemahaman tentang statistik pelayanan kesehatan, tentang aspek hukum rekam medis, serta tentang input data dan tentang bagaimana cara mendapatkan kembali data yang telah tersimpan di dalam komputer. Profesional administrator rekam medis berbekal ilmu pengetahuam pengelolaan file dan ilmu tentang sistem informasi, dapat membantu membuatkan konsep mengenai penyimpanan dan penambilan kembali rekam medis secara manual atau secara komputerisasi. Para profesional administrator rekam medis juga diharuskan mengetahui tentang dasar statistik dan model-model penelitian, pengetahuan komputer, hukum, dan tentang keuangan, agar dapat menilai dengan pasti bahwa rekam medis telah lengkap dan benar, sehingga rekam medis tersebut dapat memenuhi aspek yang terkandung didalamnya.

Pengertian Rekam Medis

Beberapa definisi rekam medis atau pengertian rekam medis menurut para ahli adalah sebagai berikut :

Pengertian Rekam Medis Menurut Edna K. Huffman

Rekam medis adalah berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana, kapan dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.

Pengertian Rekam Medis Menurut Waters dan Murphy

Rekam medis adalah merupakan kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.

Pengertian Rekam Medis Menurut Gemala Hatta

Rekam medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan masa lampau yang ditulis oleh para praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.

Pengertian Rekam Medis Menurut IDI

Sebagai rekaman dalam bentuk tulisan atau gambaran aktivitas pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan medik/kesehatan kepada seorang pasien.

Pengertian Rekam Medis Dalam Kamus Umum Bahasa Indonesia (KUBI)

Rekam Medis adalah hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien; sedangkan rekam kesehatan yaitu hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai kesehatan pasien.

Pengertian Rekam Medis Menurut DirJen YanMed Nomor 78 Tahun 1991

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, anamnesis, pemeriksaan, diagnosis, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumah sakit yang dilakukan di unit-unit rawat jalan termasuk di unit gawat darurat dan unit unit rawat inap.

Pengertian Rekam Medis Menurut Permenkes 269 Tahun 2008

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan
Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.

Manajemen Informasi Kesehatan

Manajemen informasi kesehatan (MIK) merupakan sebuah susunan kumpulan kata (frase) yang disusun dengan tujuan untuk memberikan gambaran mengenai beberapa aktifitas dalam kegiatan mengumpulkan dan menggunakan data yang telah dikumpulkan oleh beberapa orang yang berlainan, di tempat yang berlainan, mengenai pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien baik secara individual maupun kelompok. Manajemen informasi kesehatan bisa mewakili sekaligus keduanya, baik sebagai suatu proses ataupun suatu jenjang karir dari setiap individu yang berkecimpung dalam bidang yang kegiatannya mengelola informasi kesehatan baik yang berada di lingkup kesehatan maupun yang berada diluar lingkup kesehatan, tetapi masih terkait dengan bidang kesehatan.

Manajemen informasi kesehatan (MIK) merupakan kegiatan perawatan dan pemeliharaan rekam kesehatan baik dalam bentuk tradisional (paper-based) maupun secara elektronik di yang ada di klinik dokter, rumah sakit, perusahaan asuransi, departemen kesehatan, dan sarana lainnya yang melakukan pemeliharaan dan pelayanan rekam kesehatan. Saat ini sudah sangat diperlukan dan tidak dapat dihindari pemakaian sistem komputer yang luas dan kompleks dalam pencatatan layanan kesehatan dan sumber lain dari informasi, maka sudah menjadi konsekuensi bahwa bidang teknologi informasi kesehatan dan informatika kesehatan menadi profesional yang sangat dibutuhkan pada praktik manajemen informasi kesehatan.

Manajemen informasi kesehatan (MIK) merupakan ilmu pengetahuan mengenai prinsip-prinsip dan praktik yang mencakup pengorganisasian, penelusuran, dan pengelolaan informasi medis baik dengan cara manual maupun cara digital, untuk memberikan jaminan penyediaan layanan yang bermutu kepada pasien. Disiplin ilmu ini berkontribusi besar terhadap sistem pelayanan kesehatan dan kepada pasien dengan cara menjaga dan merawat sistem informasi pelayanan kesehatan yang dikelola secara terorganisir yang sangat mendukung dalam hal pengambilan keputusan medis dan perawatan pasien.

Jika merujuk kepada Konsil Kedokteran Indonesia, 2006, Manual Rekam Medis, maka, Manajemen Informasi Kesehatan adalah pengelolaan yang memfokuskan kegiatannya pada pelayanan kesehatan dan sumber informasi pelayanan kesehatan dengan menjabarkan sifat alami data, struktur dan menerjemahkannya ke berbagai bentuk informasi demi kemajuan kesehatan dan pelayanan kesehatan perorangan, pasien dan masyarakat. Penanggung jawab manajemen informasi kesehatan berkewajiban untuk mengumpulkan, mengintegrasikan dan menganalisis data pelayanan kesehatan primer dan sekunder, mendesiminasi informasi, menata sumber informasi bagi kepentingan penelitian, pendidikan, perencanaan dan evaluasi pelayanan kesehatan secara komprehensif dan terintegrasi.

Para profesi manajemen informasi kesehatan memiliki tugas utama dalam hal membuat perencanaan sistem informasi, memberikan kontribusi dalam pengembangan kebijakan kesehatan, dan mengumpulkan informasi mengenai data atau informasi yang dibutuhkan di masa kini dan di kemudian hari. Disamping itu, para profesional ini bisa mengimplementasikan pengetahuan informatikanya dalam hal mengumpulkan, menggunakan, menyimpan dan membuka atau menerbitkan informasi menurut kepentingan hukum profesi, etik dan syarat-syarat administratif guna tujuan pemberian layanan kesehatan. Para profesional ini melaksanakan kegiatannya dengan menggunakan data klinis, epidemiologi, data demografik, keuangan, data referensi, dan data layanan kesehatan yang berupa kode.

Sumber :

Huffman Edna K., 1994, Health Information Management, Tenth Edition, Physicians’ Record Company, Berwyn, Illinois.

Apa saja struktur rekam medis?

Data apa saja yang ada di dalam rekam medis?

Apa yang termasuk ke dalam isi dan struktur rekam medis?

Data medis apa saja?